Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Und was ist zu tun bei Ablehnung oder Erhöhung des Pflegegrades?

Kunden der BKK SBH, die pflegebedürftig sind, haben die Möglichkeit, dass sie selbst oder ein Angehöriger für sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen können.

Antrag auf Pflegeleistung

Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen.

Sobald der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wurde, wird dieser von den Mitarbeitern der BKK SBH an den Medizinischen Dienst (MD) zur Begutachtung weitergeleitet. Sofern vorhanden, können dem Antrag auf Pflegeleistungen noch ärztliche Unterlagen, ein Pflegetagebuch, aus dem der Pflegeaufwand hervorgeht, beigefügt werden.

Medizinische Begutachtung von Fachkräften

Von Seiten einer Pflegefachkraft des MD findet dann eine medizinische Begutachtung des Pflegebedürftigen statt. Diese Begutachtung findet in der Regel vor Ort persönlich beim Antragsteller statt. In Zeiten der Pandemie findet die Begutachtung auch auf Aktenlage aus Gründen des Infektionsschutzes und nach strukturiertem Telefoninterview statt.

Begutachtet werden unter anderem die Mobilität, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Angaben zur Selbstversorgung, Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Wie wird der Pflegegrad bestimmt?

Für die einzelnen Kriterien wird eine Bewertung vorgenommen und anschließend in Summe die gewichteten Punkte addiert. Die Gesamtpunktzahl ergibt dann den Pflegegrad. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade, wonach sich die Leistung anschließend bemisst.

Widerspruchsbegutachtung im Fall von Unstimmigkeiten

Nachdem die BKK SBH das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vom MD erhalten und ausgewertet hat, teilt sie das Ergebnis anschließend dem Kunden mit. In manchen Fällen wird im Ergebnis kein Pflegegrad und als Summe der gewichteten Punkte das Ergebnis 0,00 festgestellt. In diesen Fällen kann eine erneute Begutachtung im Rahmen einer Widerspruchsbegutachtung von Seiten des MD durchgeführt werden. Wichtig dabei ist, dass erneut Unterlagen vorgelegt werden, die ggf. die Pflegebedürftigkeit rechtfertigen, die bislang nicht vorgelegt wurden.

Sollte nach einer weiteren Begutachtung erneut dasselbe Ergebnis, also keine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden, so besteht für den Kunden die Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt erneut einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zu stellen. Alternativ besteht selbstverständlich die Möglichkeit, einen schriftlichen Widerspruch bei der Pflegekasse der BKK SBH einzureichen. Über diesen Widerspruch entscheidet dann der Widerspruchsausschuss der BKK SBH.

Zusammensetzung des Widerspruchsausschusses

Der Widerspruchsausschuss besteht aus insgesamt vier Vertretern: zwei der Arbeitgeber und zwei der Versicherten. Des Weiteren wird vom Vorstand die Stellv. Vorständin, Sybille Stindl, beauftragt, die Widerspruchsfälle zu erläutern und die Widerspruchsstelle fachlich zu beraten. Entschieden werden die Fälle dann von den Vertretern des Widerspruchsausschusses.

Hinweis der Stellv. Vorständin Sybille Stindl

Im Zusammenhang mit den Widerspruchsfällen gibt die Stellv. Vorständin, Sybille Stindl, den Hinweis, dass sich der Widerspruchsausschuss an den Gutachten des MD orientiert, denn aus der Ferne und ohne medizinische Kenntnisse kann in der Regel der Widerspruchsausschuss keine Höherstufung des Pflegegrades vornehmen.

Vielmehr empfiehlt Sybille Stindl, dass bei einer Verschlechterung ein erneuter Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt werden sollte oder bei bereits bestehender Pflegebedürftigkeit und vorhandenem Pflegegrad ein Höherstufungsantrag gestellt werden kann und sollte.

Bei Fragen für Sie da

Für den Pflegebedürftigen und die Angehörigen ist es nicht immer einfach und nachvollziehbar, wenn kein Pflegegrad festgestellt wird, weil nach dem Gutachten keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Umso wichtiger ist es, dass Notizen zur Pflege gemacht werden und dem Antrag sämtliche Unterlagen mit eingereicht werden. Im Übrigen stehen Ihnen unsere Mitarbeiter bei Fragen zum Thema Leistungen der Pflegeversicherung gern zur Verfügung.

Zusätzlich dürfen Sie sich gerne an Sybille Stindl wenden, wenn Sie Fragen zum Widerspruchsverfahren haben. Ansonsten ist es unser Ziel und Anliegen zugleich, eine Lösung mit Ihnen gemeinsam zu finden, so dass es zu einem Widerspruchsverfahren erst gar nicht kommt. 

Ihre Ansprechpartnerin für Ihr Kundenfeedback

Veröffentlicht: 04.04.2022 - Aktualisiert: 26.09.2022